提升黄石市基层医疗机构中医药服务能力调查研究

乔昌禄  孙秋萍  殷爱睦  於军兰  万洁  吴永刚  王贤富

我国医改正处于关键时期，构建分级诊疗制度是当前及今后一个时期内医改工作的重点。构建分级诊疗制度的关键在于促进基层卫生服务能力的发展，而发挥中医在基层的特色与优势有利于分级诊疗的实现^[]。中医药作为我国独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、具有原创优势的科技资源、优秀的文化资源和重要的生态资源，在经济社会发展的全局中有着重要的意义^[]。中医药具有简、便、验、廉的特点，对于解决“看病难、看病贵”问题，有着不可替代的作用。中医健康管理有效、安全、经济，且易于推广，可望从根本上扭转慢性病井喷式的发病趋势^[]，这与当前慢性病发病率高的形势相适应。因此应发挥中医药服务基层、群众认可的特点，大力提升基层中医药服务能力。

为提升黄石市基层医疗机构中医药服务能力提供可借鉴实用的资料，本课题组对黄石市基层医疗机构中医药服务能力进行了调查研究。

一、黄石市近年来不断加大基层中医药服务能力建设力度，十二五期间基层中医药服务能力得到了较大幅度的提升。

2015年以来，国家领导人对中医药工作做出重要批示，中医药方面的顶层设计不断完善，基层中医药发展得到了进一步重视。黄石市根据本地实际情况出台了《基层中医药服务能力提升工程实施方案》，明确了基层中医药服务能力要达到的目标。经过各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力，近年来我市基层医疗机构中医药工作取得了一定的成绩，如全市乡镇卫生院、社区服务中心的“国医堂”创建率达100%；黄石港区、西塞山区跻身全国中医药服务示范区行列。

（一）大力推广中医药适宜技术，实施中医药服务“三进”工程，中医服务便民惠民。为加强中医药适宜技术的推广工作，按照省卫计委确定的中医药适宜技术推广项目，市卫计委组织专家从省目录中遴选了10余种常见疾病的30余项中医药适宜技术推广项目，编印了《黄石市中医药适宜技术推广应用手册》供全市培训中医药人员使用。同时成立了推广工作领导小组和技术专家组，对全市推广中医药适宜技术的工作目标、推广内容、推广方式、组织管理等提出了明确的要求，完成中医适宜技术培训3200余人次，发放《中医适宜技术推广应用手册》5500余册，下基层会诊、中医药技术指导120余次。充分发挥中医药在保障人民群众健康中的积极作用，落实中医药“进农村、进社区、进家庭”的“三进工程”，推进中医药预防保健服务。

（二）县市级中医医院加大对口帮扶基层医疗机构，充分体现中医药服务特色优势。

3所城区中医医院根据市卫计委关于建立“医疗联合体”和“健康联合体”的要求，分别与基层医疗机构包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立对口帮扶关系，上下转诊，同时大力开展培训、进修，帮助基层医疗机构提高中医药服务能力建设。各中医医院结合大型义诊等活动，到各基层医疗机构举办了多次膏方节大型义诊活动，宣传冬季进补的相关知识，为患者量体裁衣定制膏剂。帮助基层医疗机构开展中医特色专病治疗，规范了治疗流程，深受患者欢迎。

（三）十二五期间各类基层医疗机构的中医药服务能力有较大幅度提升。表现为机构个数、中医类别全科医数、中医诊疗人次等有较大幅度增加，具体情况如下表：

表1 十二五期间黄石市各类基层医疗机构的中医药服务情况

基层医疗机构类别	具体内容	2012年	2015年
社区卫生服务中心	总个数	17	20
	设置中医科的个数	12（70.6%）	20（100%）
	设置中药房的个数	12	20
	全科医师数	71	93
	中医类别全科医师数	28	36
	中医诊疗人次数	27789	42439
乡镇卫生院	总个数	34	36
	设置中医科的个数	22（64.7%）	36（100%）
	设置中药房的个数	18	36
	全科医师数	80	140
	中医类别全科医师数	3	14
	中医诊疗人次数	112446	139848
社区卫生服务站	总个数	40	42
	能提供中医药服务的	17（42.5%）	36（85.7%）
	配备中医诊疗设备的	14	36
	全科医师数	38	45
	中医类别全科医师数	10	12
	中医诊疗人次数	12008	18854
村卫生室	总个数	701	790
	能提供中医药服务的	201（28.7%）	553（70%）
	配备中医诊疗设备的	175	553
	全科医师数	0	0
	中医类别全科医师数	0	0
	中医诊疗人次数	64940	74050

二、黄石市基层中医药服务能力建设方面存在的不足及原因分析。

（一）基层医疗机构中医药人员仍然不足。基层卫生医疗机构人才队伍建设中的人才缺失、流失问题在很多地区存在普遍性，在黄石市边远的农村地区尤为严重，分析其主要原因是基层卫生技术人员提升空间局限，基层技术人员紧缺，基层卫生技术人员进修的机会相对较少，业务提升缓慢。由于基层医疗机构实行“收支两条线”，医务人员的绩效与业务量没有明显的关系，导致医务人员劳动积极性不高。基层医务人员在薪酬待遇、工作环境、社会地位方面，也与二、三级综合医院有很大差距。因而，即便各基层医疗机构加大人才引进力度，给予新进人员事业单位编制、提高待遇等措施，仍然难以吸引和留住优秀人才。同时，中医强调传承和实践，成才周期较长，群众也习惯性地选择老中医就诊，这种传统思想也在某种程度上延长了中医师的成才周期。随着城区二、三级医院的规模扩张，吸引了有一定技术能力的医务人员“跳槽”。如市中医医院是中医住院医师规范化培训基地，面向全市招考培训住院医师，有些来自基层的中医专业医师，参加住院医师规范化培训期间，能拿到国家补贴的每年3万元的生活费，而在原单位工作的年收入大约只有这个水平，因此辞去了基层医疗机构的工作，另谋出路。

（二）基层医疗机构中医药服务能力总体较弱，地区之间发展不平衡。经过几年发展，虽然各级各类基层医疗机构中医药服务能力有所提升，但由于人才不足、设备较落后，医务人员普遍学历较低、学习创新能力不足等原因，总体服务能力较弱。表现为：虽然能开展扎针灸、拔火罐、推拿按摩等中医适宜技术服务，但大多服务项目单一，中医药服务量占机构门诊量的比例较低，难以满足群众日益增长的对医疗健康方面的需求。黄石各区域间中医药服务能力发展不平衡，下辖有2个县（市）、5个城区，因经济条件、卫生资源分布不均衡，各地之间差距较大。

（三）政府对基层医疗机构投入不足，上级医院对基层医疗机构的帮扶力度有待进一步加强。2010年起我市在乡镇卫生院实施国家基本药物制度，通过省级药品采购平台采购和实行药品零差率销售，实施基本药物制度后，药品费用支出下降，老百姓得到了实惠。乡镇卫生院由过去以药养医补偿机制转换为实施基本药物制度后通过财政专项补助、基本公共卫生项目补助、新农合基金三方面补偿机制，以保证其正常运转。而财政专项补助与当地的经济发展水平相关，往往导致在经济水平好的地区，政府投入资金多，而经济水平差的地区，政府投入资金不足。

在行政分级管理和财政分灶吃饭的格局下，县区公立医院和社区医疗机构由县区政府管理和财政补贴，不可能将其人、财、物交给市级中医院来管理和调配，通过建立医疗联合体的方式促进形成分级诊疗制度，把优质资源下沉到基层的初衷难以实现。

三、黄石市基层医疗机构服务能力不足的应对方法及成效。

（一）加大对基层医疗机构的支持力度，通过多种方式提升基层医务人员服务水平。我市采取多项措施加大人员培训及技术扶持，一是每年举办基层医疗机构培训班，五年来共培训400余人次。二是每年开展基层医疗机构骨干培训，共选派300余骨干到县（市）医院进修培训。三是开展基层医疗机构全科中医医师培训，利用市中医医院全省中医住院医师培训基地的优势，完成中医住院医医师转岗培训75人。同时积极向人事部门建议对基层医疗机构的职称晋升和专业人才招聘出台倾斜政策，鼓励和激发高质量专业人才到基层医疗机构工作。落实医保、新农合报销政策，鼓励开展中医药服务。基层医疗机构积极开展中药、针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨、导引中医药服务；村卫生室（社区卫生服务站）加强中医药适宜技术应用如针灸、推拿、火罐、敷贴等。完善政策，将适宜的中医诊疗项目和中药纳入支付范围，并逐步提高中药和中医诊疗项目的报销比例。

（二）探索创新绩效考核制度，充分调动职工积极性，打破“大锅饭”，建立符合实际的绩效考核新机制。以基本医疗服务质量、能力和数量、群众满意度等为主要考核内容；坚持综合考核、奖优罚劣的原则，坚持多劳多得，优绩优酬，拉开收入差距，并重点向承担临床一线工作任务的岗位和业务骨干、做出突出成绩的医务人员倾斜，充分调动医务人员的工作积极性。适当调高奖励性绩效工资所占比例。基础性绩效工资也要进行考核，按照考勤情况按月发放。职工加值班费在奖励性绩效工资总额中提取。实行超收返还政策，对医疗服务收入超过医疗服务支出的部分全额返还给基层医疗机构，规定使用比例，原则上30%用来奖励基层医疗机构负责人和临床一线医务人员。

（三）建立双向转诊的中医药体系。市县级中医院立足本地，辐射周边，成为中医医疗技术中心、学术指导中心和医学科研中心；统筹推进综合医院中医科、乡镇卫生院和社区医疗中医科、中药房建设，夯实中医药发展基础。通过体系建设，在全市形成覆盖齐全、分布合理、特色明显、优势互补、效益突出的中医药服务网络。采取专家定期坐诊、免费进修和培训、提供设备和资金支持等方法，扶持基层医疗机构发展。加大城市中医医师支持基层的力度，为基层培养一批留得下、用得上、群众满意的适宜中医药人才。建立基层卫生服务机构与市级医院间稳定的双向转诊机制和流程，双向转诊服务便捷、通畅，市级中医医院指派专家负责对基层卫生服务机构提供经常性业务指导，基层卫生技术人员定期到上级医院进修学习。建立远程会诊系统和双向转诊系统。

综上，我市将围绕确定的目标任务，以实施基层中医药服务能力提升工程、持续改进活动和创建中医药先进示范单位为载体，充分发挥中医药在深化医改中的作用，进一步完善中医药服务体系，加强中医药人才队伍建设，促进全市中医药综合服务能力得到进一步提升。