明平勇  柯珊红：基于我院DRGs系统应用与推广对策探讨

鄂东医疗集团黄石市中心医院

 

　　摘要：目的：探索基于我院DRGs系统应用过程中发现的问题，为DRGs的推广应用提供建设性意见。方法：采用基于CN-DRGs分组方案（2014版）的DRGs住院医疗服务绩效评价平台系统对我院近4年出院病案首页进行回顾性分析。结果：DRG组数由2013年的590组上升至2016年的610组，总权重由2013年的49996上升至2016年的64079，病例技术指数CMI值由2013年的0.95上升至2016年的1.06，时间指数由2013年的1.18下降至2016年的1.03，费用指数由2013年的0.78上升至2016年的0.85，低风险死亡率由2013年的0.003%下降至2016年的0.002%。结论：1、纵向来看，总体上我院医疗服务产能逐年提升，医疗服务效率逐年提高，但与其他医院尚无可比性。2、首页数据质量和统一的ICD编码、分组方案与权重计算是影响DRGs评价系统的四个核心因素，需要政策层面予以统一规范，一定区域内的医院方可进行横向比较和评价。

 

　　关键词：疾病诊断相关组（DRGs），ICD，分组，对策

 

疾病诊断相关组（DRGs）是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的方法[1]。它根据住院病人的出院病例信息，按照ICD-10的诊断编码和ICD-9手术操作编码，参照患者出院时主要诊断、治疗方式、年龄、合并症或并发症、出院转归和住院时间等病情和诊治内容，采用聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗相似的出院病人归类到同一诊断相关组，从而可以根据经过标准化后的DRGs组数、总权重、病例综合指数（CMI）、时间消耗指数、费用消耗指数、中低风险死亡率等指标进行住院绩效评价和医保费用支付控制，其本质上是一种医疗费用管理与质量评价方法[2]。

根据2016年湖北省卫计委印发的《湖北省疾病诊断相关分组（DRGs）工作方案》（鄂卫生计生办通【2016】92号），我院积极加强病案首页信息的完善和引入了DRGs住院服务绩效评价平台系统，对我院2013至2016年住院服务进行了探索性回顾分析和总结，可为我省DRGs工作试点提供建设性建议。

1.资料与方法

1.1资料来源

按HQMS技术标准从医院HIS系统导出我院2013年-2016年所有有效的出院患者的病案首页。

1.2研究方法

1.2.1采用基于国家卫计委和北京市医院管理研究所联合开发的CN-DRGs分组方案（2014版）的上海今创DRGs住院医疗服务绩效评价系统对我院近4年出院患者病案首页进行分析。

1.2.2采用基于北京市首批试点DRGs的北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等6家三甲医院出院病案首页数据测算的权重作为本研究的参照权重[3]。

1.2.3按照HQMS相关技术规范对病历首页进行质量控制，确保病案首页完整度大于95%，入组率大于98%以上。

 

2.结果

2.1 病例入组情况

表1 我院2013-2016年病例入组情况

年度	总例数	入组例数	未入组例数	入组率%
2013	51990	51334	656	98.74
2014	62687	61882	805	98.72
2015	54923	54476	447	99.19
2016	61310	60739	571	99.07

从表1来看，我院2013-2016年病例DRGs入组率均在98%以上，病案信息比较规范完整。未入组病例通过数据钻取发现主要为“住院日超过60天”（占60%）和“主要诊断亚目不存在（我院使用的ICD编码库与DRGs系统中使用的ICD编码库均为北京临床版，由于版本升级差异存在部分编码经转换后仍不一致，占40%）。

 

2.2 MDC覆盖情况

表2  我院2013-2016年MDC覆盖情况

MDC名称	2013年例数	2014年 例数	2015年例数	2016年例数
先期分组疾病及相关操作	4	5	9	18
神经系统疾病及功能障碍	4336	4624	4139	4573
眼疾病及功能障碍	1461	1723	1464	1744
头颈,耳,鼻,抠,咽疾病及功能障碍	4196	4543	3864	4296
呼吸系统疾病及功能障碍	7331	9020	7627	7609
循环系统疾病及功能障碍	5221	6121	6052	6840
消化系统疾病及功能障碍	5615	5846	5566	5901
肝,胆,胰疾病及功能障碍	2169	2502	2158	2069
肌肉,骨骼疾病及功能障碍	3001	3444	2580	2676
皮肤,皮下组织及乳腺疾病及功能障碍	2883	4204	4003	4141
内分泌,营养,代谢疾病及功能障碍	1719	1998	1564	1463
肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍	2585	3082	3032	3640
男性生殖系统疾病及功能障碍	682	777	684	838
女性生殖系统疾病及功能障碍	1314	1295	1156	1521
妊娠,分娩及产褥期	3631	3913	3584	4118
新生儿及其他围产期新生儿疾病	1337	1281	1053	1011
血液,造血器官及免疫疾病和功能障碍	833	977	1000	1290
骨髓增生疾病和功能障碍,低分化肿瘤	1034	3295	3509	4446
感染及寄生虫病(全身性或不明确部位的)	698	1057	1006	732
精神疾病及功能障碍	24	19	12	22
酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍	28	22	15	14
创伤,中毒及药物毒性反应	733	615	441	424
烧伤	4	10	3	4
影响健康因素及其他就医情况	169	217	93	147
HIV感染疾病及相关操作	23	14	14	35
多发严重烧伤	1437	1278	1142	1167

CN-DRGs包含26个“主要疾病分类（MDC）”，反映不同的医学专业，一般而言综合医院的职能涵盖至少18个MDC。从表2来看，过去4年我院住院病例每年都覆盖了26个MDC，反映我院技术力量比较全面。但是通过钻取MDC例数较少的病例发现，“MDCA 先期分组疾病及相关操作”中涵盖的均是“AH19气管切开伴呼吸机支持≥96小时或ECMO”，而对于心脏移植、肝移植、肾移植等相关组均缺失；“MDCW 烧伤”中涵盖的主要是“WS15 其他烧伤，不伴合并症与伴随病”和“WS13其他烧伤，伴合并症与伴随病”，对于严重烧伤、广泛性烧伤等相关组缺失，这与我院的业务开展相吻合，反映部分专业的设置不齐全。

 

2.3医疗服务产能

表3 我院住院服务产能

年度	总权重数	DRGs组数	病例组合指数（CMI）
2013	49996	590	0.95
2014	59893	592	0.97
2015	56210	588	1.01
2016	64079	610	1.06

每一个DRG组表示同一类诊断相关疾病，DRGs组数反映医院诊疗服务范围（该DRG系统平台总含750组），组数越多表明医院能开展的诊疗服务越广，能收治是病种越多；总权重数是医院的某组DRG费用权重与该组DRG病例数的相乘加权总和，反映医院的产出；病例组合指数（CMI），是评价医疗服务技术难度的重要指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类疾病所耗费的医疗资源都较高，表示治疗此类疾病的技术难度较大。从表3来看，总体上，我院DRGs组数呈现逐年扩大的趋势，总权重数逐年增加，病例组合指数逐年提高，反映了2013-2016年间我院的诊疗服务范围在逐步扩大，医疗技术水平在逐步提高，医院产出在逐步提高。据公开披露数据，2014年北京市三级综合医院DRG组数平均为556组，略低于我院同期水平；CMI为1.02，略高于我院同期水平。

 

2.4医院服务效率

表4我院住院服务效率

年度	时间指数	费用指数
2013	1.18	0.78
2014	1.16	0.79
2015	1.08	0.81
2016	1.03	0.85

时间指数和费用指数，反映治疗同类疾病所耗费的住院时间长短和医疗费用高低，指数等于1为平均状态；大于1表示医疗费用较高或住院时间较长，服务效率低；小于1表示医疗费用较低或时间较短，服务效率高。从表4来看，2013-2016年纵向比较，我院的时间指数在逐步降低，但是仍然高于1；费用指数在逐步上升，但是仍然小于1。说明采用基于北京市北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等6家医院出院病案首页数据测算的权重作为参照，我院的住院时间仍然偏高，有进一步下降的空间，住院费用偏低，这与地区物价收费水平有关。

 

2.5医院服务质量

表5 我院住院服务质量

年度	低风险死亡率%	中低风险死亡率%
2013	0.03	0.13
2014	0.03	0.14
2015	0.02	0.13
2016	0.02	0.12

低风险死亡率和中低风险死亡率反映医疗服务质量和安全程度，低风险和中低风险死亡率越高表示医疗服务质量越低。从表5来看，我院过去4年低风险死亡率和中低风险死亡率波动不大，而且根据公开披露数据，2014年北京三级综合医院低风险死亡率平均为0.05%，略高于我院同期水平。

 

3.讨论与对策

3.1病案首页数据质量的规范

病案首页是DRGs分析的数据来源[4]，分组依据包括主要诊断、其他诊断、手术操作、患者年龄等信息，同一个病例，如果主要诊断选择不正确可能导致划分分组错甚至MDC错误；其他诊断包含并发症和伴随病，不少医生填写首页时忽略填写这部分诊断信息，就会导致分组错误；另外手术与操作的漏填与错填也会导致分组错误。如胃溃疡伴出血病例，治疗方式包含外科手术、内镜操作、药物治疗等，不正确填写导致的分组绝对不同，同时对于有伴随病的病例，如糖尿病，填与不填，分组也是绝然不同。病案首页填写质量一方面取决于病案信息系统的功能先进性，另一方面取决于医生的填写或编码人员的核对水平。

因此，推行DRGs首当其冲是要提升和规范医院的信息化管理水平，尤其是病案信息采集系统的水平，建立标准规范的病案首页信息管理系统；另一方面就是要加强对医生书写病案首页的培训，既要遵照国家卫计委颁发的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》来书写诊断和手术操作，又要遵照DRGs分组的一般原理，不漏、不错填信息，让医生们时刻有一种意识在心中：我要如何填写才能反映该病例的真实情况。

3.2 ICD诊断编码与手术操作编码的规范

ICD诊断编码与手术操作编码是DRGs分组器的基石。在确定分组方案的前提下，只有医院使用的ICD诊断编码与手术操作编码与DRGs系统分组器使用的编码保持一致方能完整准确分组，不同ICD诊断编码与手术操作编码版本的使用会导致分组错误和部分病例无法入组。当前，各医院使用的ICD编码版本不尽相同，即使在同一省同一市也不尽相同，如有的用国家版有的使用北京临床版，还有的即使都是使用北京临床版，但是没有及时更新至升级版，仍然会存在疾病和编码无法对应的情形，势必不能反映医院的真实状况。

当前迫切需要在全国或至少在DRGs试点省份所有医院能够统一使用一致的ICD诊断编码与手术操作编码库版本。可喜的是，国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会已于2016年10月13日将疾病分类与代码批准为国家标准，国家标准名称《疾病分类与代码》国家标准编号《GB/T14396-2016》代替标准号《GB/T 14396-2001》，实施日期2017年2月1日[5]。但是尚没有手术及操作的国家标准。

3.3分组方案的统一

分组方案是DRGs的核心构架，也是DRGs的权威所在。不同的分组方案导致DRGs组数不同，那么用同一个医院的病例使用不同的分组器进行分析就会产生不同的指标。当前全国各地没有统一使用的分组方案，以北京、上海、广东为典型，各地甚至各医院使用不一致的分组方案和分组器进行分析，这就缺乏有效的横向比较。

DRGs的广泛推行，在统一ICD编码基础上迫切需要在全国或至少在同一省份所有医院能够使用统一的分组器和分组方案，这样在做医院评价和区域医疗管理时，才能横向进行医院之间的比较，才能从DRGs的产能指标、效率指标和安全指标中去发现问题和进行改善。

3.4 DRGs权重的样本取值标准

DRGs权重是进行指标分析的核心，在确定分组方案的前提下，设置DRGs的费用权重至关重要。由于每一个DRG的权重是基于一定区域样本医院病例的费用数据进行测算出来的，所以选定什么区域和多少样本是某医院能否参考该权重的考量要素。同一组DRG，用北京地区的病例费用和湖北地区的病例费用来测算，由于不同地域物价收费水平的差异，权重测算结果就不一致；即使用同一地区的病例，取样本量的多寡也是左右权重结果的要素。

因此，测算权重一定是基于区域大数据，即：如在湖北省推行DRGs管理，就要收集湖北省内所有医院的病例费用信息进行测算权重，这样省内各医院基于此而产生的指标就有可比性，这个需要在省级层面进行统一。各试点医院可能独自使用不同厂家的的分组器进行分析，权重有可能是用外省的数据进行测算得出，那这个只能作为参考，还不能用于严格的比较和评价。

 

参考文献

[1]郭志伟. DRGs的原理与方法及在我国的应用对策[J].中国卫生经济，2010,29（8）:37-39

[2] 钱大为，李明子，陈丹等.JL-DRGs在综合医院管理中的应用探讨[J].中国医院管理，2015,35（12）:93-94.

[3] 李仁琼，王雅玲，雷继红.DRGs-PPS相关研究综述[J].中国病案，2014,24（11）：35-36

[4] 刘魏，李彩虹.我院DRGs入组数据分析及对策探讨[J].中国医院管理，2014,34（6）:31-32.

[5]国家质检总局，国家标准委. 关于批准发布《高标准农田建设评价规范》等315项国家标准的公告[EB/OL].http://www.sac.gov.cn/gzfw/ggcx/gjbzgg/201617/.2016年10月13日.