申请人信息 |
公民 |
姓名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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法人或其他组织 |
名称 |
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组织机构代码 |
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营业执照信息 |
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法人代表 |
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联系人姓名 |
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联系人电话 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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联系人电子邮箱 |
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传真 |
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申请人签名或者盖章 |
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申请时间 |
年 月 日 |
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所需信息情况 |
所需信息 内容描述 |
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所需信息的指定提供方式(可多选) □ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 |
获取信息的方式(可多选) □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 |
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□ 若受理机关无法按指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 |
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选 填 部 分 |
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所需信息的编号 |
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所需信息的用途 |
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[来源: 黄石市卫生计生委 ]
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