验收时间

受检单位

检查项目

联系人及电话

7月10日

上午

市中医医院

血液透析

舒  琴 13971781666

市中心医院

血液透析

陈  杰 13807236213

7月10日

下午

市二医院

血液透析

李  根 13545536496

袁慧中13995952895

爱康医院

血液透析

王  水 18907239076

7月11日

上午

十五冶职工医院

消毒供应

罗月岚 13872080879

矿务局医院

消毒供应

林泽华 13677146974

东方妇产医院

消毒供应

高  玲 15327886698

7月11日

下午

福康医院

消毒供应

李先珍18872302385

市五医院

消毒供应

卢莉莉13669048466

钟  蕾18907230081

7月12日

上午

大冶铁矿医院

血液透析

唐德胜13597730809

市四医院

消毒供应

李  慧13807238892

7月12日下午

人福医院

血液透析

屈  泽18971782996

7月13日

上午

大冶市人民医院

血液透析

消毒供应

曹中志 15897750680

7月13日

下午

大冶市妇幼保健院

消毒供应

张银秀 13872104850

7月14日上午

阳新县中医医院

血液透析

消毒供应

陈  娟 13797788882

7月14日下午

阳新县人民医院

血液透析

乐正莲 13597677889

评估

内容

评    估    标    准    分    值

分值

评估

方法

自评

得分

行政

管理

符合以下条件者得分，不符者不得分。

10

卫生计生行政部门核准开展肾病学专业诊疗科目。查看《医疗机构执业许可证》。

2*

现场查看

查阅资料

设置血液透析室的医疗机构应当根据《医疗机构血液透析室管理规范》，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范、操作规程、人员岗位职责。

2

现场查看

查阅资料

血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制安全形势分析会，查看会议记录本。

2

现场查看

查阅资料

三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；一级、二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格。

2

现场查看

查阅资料

三级医院血液透析室护士长或护理组长应具备中级以上专业技术职务的注册护士担任，一级、二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。

2

现场查看

查阅资料

血液

透析

医疗

机构

场地

要求

符合以下条件者得分，不符者不得分。

20

透  析

治疗区

及

治疗室

透析治疗区及治疗室达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的III 类环境的要求。

1

现场查看

血液透析室应设置传染病透析治疗区或透析单元。透析单元使用面积不小于3.2平方米或床间隔大于0.8米。

1

现场查看

护士站或移动护士站设在便于观察和处理病情的地方，备有治疗车、抢救车及抢救设备。

1

现场查看

水  处

理  区

水处理区面积及地面承重符合设备要求，水处理间使用面积不小于水处理机占地面积1.5倍。

1

现场查看

地面应进行防水处理并设置地漏，维持合适的室温并具有较好的隔音和通风条件。

1

现场查看

水处理系统自来水供给量和压力满足设备的要求

1

现场查看

复用室

(无复用室

直接得分)

复用室与治疗室，水处理区和无菌操作的区域分开。

1

现场查看

复用室保持通风以确保空气中化学制剂的溶度维持在无毒，无刺激的水平。

1

现场查看

复用室位于反渗水的终点

1

现场查看

复用室的墙壁、地板和工作桌面持久耐用，能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀。

1

现场查看

复用室不存放消毒的医疗材料，透析液，危险的化学物质以及清洁和维护用的器具和制剂。

1

现场查看

复用操作人员配备个人防护设备

1

现场查看

每个患者使用的复用透析器分开储存

1

现场查看

污染区

清洁区与污染区严格区分

1

现场查看

污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放，单独处理。

1

现场查看

工  作

人  员

患  者

通  道

工作人员和患者进入透析区的通道分别设置

1

现场查看

工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进入透析治疗区和治疗室。

1

现场查看

患者更换鞋和病号服（有条件的透析单位）方可进入接诊区和透析治疗区。

1

现场查看

接诊区

休息室

患者在接诊区称量体重、测血压和脉搏等，医务人员确定患者本次透析的治疗方案。

1

现场查看

设立患者候诊室，并设有方便患者的服务设施。

1

现场查看

血液

透析

专业

技术

人员

要求

符合以下条件者得分，不符者不得分。

5

必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。

1

现场查看

查阅资料

至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台透析机至少增加1名执业医师。

1

现场查看

查阅资料

血液透析室的主治医师和或经治医师，在血液透析岗位相对固定。

1

查阅资料

血液透析室配备护士长(或护理组长)，每台血透机至少配备0.4名护士。

1

现场查看

查阅资料

有20台以上透析机的血液透析单位配专职技术员1名；不足20台血液透析机的可由相关人员兼职，技术员需要具有中专以上学历。

1

现场查看

查阅资料

血液

透析

设备

要求

符合以下条件者得分，不符者不得分。

10

血  液

透析机

血液透析机由正规厂家生产、有标准型号，且有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

3

现场查看

查阅资料

三级医院至少配备10 台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机，血液透析室(中心)应为每一台透析机建立档案。

3

现场查看

查阅资料

水处理

设  备

水处理设备由正规厂家生产、有标准型号，且有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

2

现场查看

查阅资料

透析器

复用机

使用透析器复用机的血液透析室，透析器复用机由正规厂家生产且有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

2

现场查看

查阅资料

血液

透析

用水

及透

析液

符合以下条件者得分，不符者不得分。

10

透  析

用  水

标  准

参照2010版血液净化标准操作规程的透析用水标准和YY0572-2015标准，至少每月应测定1次细菌数量，细菌数不超过100CFU/ml；每3个月测定1次内毒素含量，内毒素不超过0.25EU/ml；每年测定1次化学污染物情况。

2

查阅资料

水处理系统定期维护和保养

2

查阅资料

透析液

购买的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》后按国家相关部门制定的标准生产。

4

现场查看

查阅资料

透析液溶质浓度和细菌培养每批次至少测定一次，并登记归档。

2

查阅资料

透  析

器  的

重  复

使  用

标  准

(无复用透析器直接得分)

符合以下条件者得分，不符者不得分。

20

必须签署透析器（滤器）复用知情同意书。乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。透析管路禁止复用。

5*

现场查看

查阅资料

复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。

5*

现场查看

查阅资料

复用的方法按照厂家提供的复用方法，或标准的复用程序进行。

2

现场查看

透析器复用使用反渗水

2

现场查看

透析器复用应经过容量检测、压力检测及消毒剂浓度的检测等。

2

现场查看

查阅资料

复用透析器上有相应的标识及相应储存室

2

现场查看

使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5次，高通量透析器复用次数不得超过10次；使用全自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过10次，高通量透析器复用次数不得超过20次。

2

现场查看

血  液

透  析

规  章

制  度

符合以下条件者得分，不符者不得分。

25

消  毒

隔  离

制  度

每月进行空气、物体表面和医务人员手培养（物品表面＜10cfu/cm²，空气＜500cfu/m³，医务人员手＜10cfu/cm²）。

1

查阅资料

每班结束后进行透析机消毒，并有记录。

1

查阅资料

医生和护士对患者进行有创性诊断或治疗操作时，戴一次性手套；对不同患者进行操作，更换手套。

1

现场查看

新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，上述指标应定期复查。

4*

查阅资料

乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，应配备感染患者专门的透析操作用品车。HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。

4*

现场查看

查阅资料

工作人员相对稳定，工作人员上岗前及以后定期体检。

1

查阅资料

血液透析室所有医疗污水严格消毒后符合国家《医院污水排放标准》排放

1

现场查看

至少具备1台能够上网的电脑，必须进行血液净化病例信息登记。

5*

查阅资料

建立血液透析患者病历档案

2

查阅资料

评估

内容

评    估    标    准    分    值

分值

评估

方法

专家

评分

行  政

管  理

符合以下条件者得分，不符者不得分。

15

有市级以上卫生计生行政部门设置审批，核准开展肾病学专业诊疗科目。查看《医疗机构执业许可证》。

2*

现场查看

查阅资料

血液透析中心10公里范围内必须有具备急性并发症救治能力的二级及以上综合医院，并与其签订血液透析急性并发症患者救治的医疗服务协议，建立绿色通道。

2

现场查看

查阅资料

血液透析中心应当与区域内至少一家具有血液透析慢性并发症诊治能力的三级综合医院建立协作关系，与其签订血液透析慢性并发症患者诊治的医疗服务协议，开通绿色通道，建立双向转诊通道。

2

现场查看

查阅资料

根据《血液透析中心基本标准和管理规范》，制定并落实相关规章制度、技术规范、操作规程、人员岗位职责。

1

现场查看

查阅资料

血液透析中心应当建立医疗质量管理体系，设置独立的医疗质量安全管理部门或配备专职人员，定期进行指导、监督检查、开展医疗质量控制安全形势分析会，查看会议记录本。

2

现场查看

查阅资料

血液透析中心医疗质量安全管理人员应当具有中级以上肾脏病相关专业技术职务任职资格的执业医师担当，具备相关专业知识和工作经验。

1

现场查看

查阅资料

财务部门要对医疗费用结算进行检查，并提出控制措施。

1

现场查看

查阅资料

后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等安全工作。

1

现场查看

查阅资料

至少有1名肾脏病学高级专业技术职务任职资格、具有5年以上血液透析诊疗经验的医师（可以多点执业）不少于每周1次的定期巡查。

2

现场查看

查阅资料

护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，并从事血液透析护理与管理工作至少3年。

1

现场查看

查阅资料

分  区

布  局

及

房  屋

设  施

符合以下条件者得分，不符者不得分。

25

分  区

布  局

医疗用房使用面积不少于总面积75%，房屋应具备双路供电或应急发电设施。

2

现场查看

血液透析功能区。布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通血液透析治疗区、隔离血液透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区（需具备独立的垃圾通道）和医务人员办公区等基本功能区域，开展透析器复用的，还应设置复用间。

1

现场查看

查阅资料

辅助功能区。设置有医疗费用结算，以及药剂、检验、辅助检查部门及消毒供应室等（也可以委托其他医疗机构承担检查检验任务）。

1

现场查看

查阅资料

管理区。设置有病案、信息、药械、医院感染管理、医疗质量安全管理部门。

1

现场查看查阅资料

透  析

治疗区

及

治疗室

透析治疗区及治疗室达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的III类环境的要求。

1

现场查看

每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不小于3.2平方米，血液透析床（椅）间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要，不少于0.8米。

1

现场查看

护士站或移动护士站设在便于观察和处理病情的地方，备有治疗车、抢救车及抢救设备。

1

现场查看

水  处

理  区

水处理区面积及地面承重符合设备要求，水处理间使用面积不小于水处理机占地面积1.5倍。

1

现场查看

地面应进行防水处理并设置地漏，维持合适的室温并具有较好的隔音和通风条件。

1

现场查看

水处理系统自来水供给量和压力满足设备的要求

1

现场查看

复用室

（无复用

室直接

得分）

复用室与治疗室，水处理区和无菌操作的区域分开。

1

现场查看

复用室保持通风以确保空气中化学制剂的溶度维持在无毒，无刺激的水平。

1

现场查看

复用室位于反渗水的终点

1

现场查看

复用室的墙壁、地板和工作桌面持久耐用，能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀。

1

现场查看

复用室不存放消毒的医疗材料，透析液，危险的化学物质以及清洁和维护用的器具和制剂。

1

现场查看

复用操作人员配备个人防护设备

1

现场查看

每个患者使用的复用透析器分开储存

1

现场查看

污染区

清洁区与污染区严格区分

1

现场查看

污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放，单独处理。

1

现场查看

工  作

人  员

患  者

通  道

工作人员和患者进入透析区的通道分别设置

1

现场查看

工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进入透析治疗区和治疗室。

1

现场查看

患者更换鞋和病号服（有条件的透析单位）方可进入接诊区和透析治疗区。

1

现场查看

接诊区

休息室

患者在接诊区称量体重、测血压和脉搏等，医务人员确定患者本次透析的治疗方案。

1

现场查看

设立患者候诊室，并设有方便患者的服务设施。

1

现场查看

专  业

技  术

人  员

要  求

符合以下条件者得分，不符者不得分。

5

必须配备具有资质的医生、护士。医师具有6个月以上、护士具有3个月以上在三级医院血液透析工作经历或者培训经历；透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。

1

现场查看

查阅资料

至少有2名执业医师，其中1名固定注册在本机构并从事血液透析3年以上，1名可固定或多点执业于本机构，具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格并从事血液透析3年以上。每增加20台血液透析机至少增加1名固定注册在本机构的执业医师，应当具有3年以上血液净化工作经验。

1

现场查看

查阅资料

血液透析室的主治医师和或经治医师，在血液透析岗位相对固定。

1

查阅资料

血液透析室配备护士长(或护理组长)，每台血透机至少配备0.5名护士。至少有1名注册护士具有中级及以上专业技术职务任职资格并从事透析护理工作3年以上。

1

现场查看

查阅资料

至少有1名固定在本中心的技师，具有机械、电子学知识和相应医学知识，技师应经过相关专业技术和管理培训并取得合格证书。

1

现场查看

查阅资料

设  备

要  求

符合以下条件者得分，不符者不得分。

10

基  本

设  备

血液透析机由正规厂家生产、有标准型号，且有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

2

现场查看

查阅资料

至少配备10～20台血液透析机，应为每一台透析机建立档案；配备满足工作需要的（双极反渗）水处理设备、供养装置、负压吸引装置、心电监护仪，以及必要的职业防护物品；开展透析器复用的应当配备相应的设备。血液透析机和水处理设备符合国家食品药品监督管理总局公布的Ⅲ类医疗器械要求。

2

现场查看

查阅资料

急  救

设  备

配备符合要求并有足够数量的基本抢救设备，配备心脏除颤仪、心电监护仪、简易呼吸器、抢救车（包括气管插管等抢救所需物品）等及相关药品，具有转运病患能力。

2

现场查看

查阅资料

信息化

设  备

具有信息报送和传输功能的网络计算机等设备，配备与功能相适应的信息管理系统。

4*

现场查看

查阅资料

血  液

透  析

用  水

及

透析液

符合以下条件者得分，不符者不得分。

10

透  析

用  水

标  准

参照2010版血液净化标准操作规程的透析用水标准和YY0572-2015标准，至少每月应测定1次细菌数量，细菌数不超过100CFU/ml；每3个月测定1次内毒素含量，内毒素不超过0.25EU/ml；每年测定1次化学污染物情况。

2

查阅资料

水处理系统定期维护和保养

2

查阅资料

透析液

购买的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》后按国家相关部门制定的标准生产。

4

现场查看

查阅资料

透析液溶质浓度和细菌培养每批次至少测定一次，并登记归档。

2

查阅资料

透  析

器  的

重  复

使  用

标  准

((不复用透析器直接得分)

符合以下条件者得分，不符者不得分。

20

必须签署透析器（滤器）复用知情同意书。乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。透析管路禁止复用。

5*

现场查看

查阅资料

复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。

5*

现场查看

查阅资料

复用的方法按照厂家提供的复用方法，或标准的复用程序进行。

2

现场查看

透析器复用使用反渗水

2

现场查看

透析器复用应经过容量检测、压力检测及消毒剂浓度的检测等。

2

现场查看

查阅资料

复用透析器上有相应的标识及相应储存室

2

现场查看

使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5次，高通量透析器复用次数不得超过10次；使用全自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过10次，高通量透析器复用次数不得超过20次。

2

现场查看

血  液

透  析

规  章

制  度

符合以下条件者得分，不符者不得分。

15

消  毒

隔  离

制  度

每月进行空气、物体表面和医务人员手培养（物品表面＜10cfu/cm²，空气＜500cfu/m³，医务人员手＜10cfu/cm²）。

1

查阅资料

每班结束后进行透析机消毒，并有记录。

1

查阅资料

医生和护士对患者进行有创性诊断或治疗操作时，戴一次性手套；对不同患者进行操作，更换手套。

1

现场查看

新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，上述指标应定期复查。

4*

查阅资料

乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，应配备感染患者专门的透析操作用品车。HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。

4*

现场查看

查阅资料

工作人员相对稳定，工作人员上岗前及以后定期体检。

1

查阅资料

血液透析室所有医疗污水严格消毒后符合国家《医院污水排放标准》排放。

1

现场查看

建立血液透析患者病历档案

2

查阅资料

受委托单位名称

受委托单位级别

协议书签订时间

外包起止时间